Dr. James Walter Gutiérrez Tudela
Médico especialista en Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas
Ex presidente de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPEIT)
Fellow del American College of Physicians (ACP)
Frecuentemente hay una confusión en parte de la población en general entre gripe y resfriado común al extremo de que se cree que la vacuna que actualmente hay disponible en el mercado farmacéutico nacional previene la presencia del resfriado común como si fuera la gripe, que es una de las enfermedades respiratorias infecciosas de mayor severidad y que puede cursar con complicaciones. La gripe, llamada también influenza o flu (en inglés), no es el resfriado común, coriza o catarro común, aunque ambas son de etiología viral (el virus de la influenza es un ortomixovirus y el del resfriado común un picornavirus) y es una infección respiratoria aguda, postrante y febril que habitualmente se presenta en forma epidémica en esta época del año, es decir, durante el invierno. En Estados Unidos de Norteamérica (EUNA), la epidemia de influenza es responsable de un promedio de 20.000 a 30.000 muertes por año. Ocasionalmente adquiere la forma de pandemia, habiendo ocurrido durante el siglo XX en tres ocasiones: el año 1918 (gripe española) con cerca de 20 millones de muertes, en 1957 (gripe asiática) con un millón de muertes y el año 1968 (gripe de Hong Kong) con 700.000 muertes. Otra pandemia de influenza es probable, si no inevitable en los tiempos actuales, ya que ocurre impredeciblemente como consecuencia de un cambio genético en el virus. Puede ser adquirida más fácilmente que un resfriado común y durar varias semanas, variando anualmente en intensidad y entre los varios tipos de virus de influenza existentes. La gripe puede afectar a cualquier persona en todo el mundo y cada año afecta entre el 10% y el 40% de la población mundial. La vacunación contra la influenza es el método primario para prevenir la misma y sus complicaciones severas. No hay en la actualidad medicamentos eficaces contra el virus causal, aunque se dispone de varios fármacos antivirales para tratamiento y prevención.
Se conocen dos tipos de virus de la gripe que causan enfermedad clínica relevante, el tipo A y el B, teniendo el primero varios subtipos de acuerdo con la presencia de dos antígenos de superficie, hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). Esta enzima juega un rol esencial en la replicación viral al permitir la salida del virus de las células infectadas y su diseminación en el tracto respiratorio. Lo subtipos A (H3N2) y A (H1N1) y el tipo B son los que han estado circulando en todo el mundo desde hace más de dos décadas. El virus de la influenza es un virus en mutación constante, todos los años muta o cambia, presentándose como un nuevo virus, por lo que debido a esta gran capacidad de mutación es muy difícil de controlar. Por esta razón la gripe no se puede erradicar y sigue siendo una de las enfermedades humanas mas frecuentes y más contagiosas del mundo. El virus de influenza causa enfermedad entre todos los grupos de edades con tasas de infección más altas en niños, pero las tasas de enfermedad más severa y de muerte son más altas entre las personas mayores de 65 años y las personas de cualquier edad con condiciones médicas que los ponen en riesgo incrementado para las complicaciones de la influenza. El período de incubación es bastante corto (alrededor de dos días). Se transmite muy fácilmente de persona a persona por el estornudo, la tos o al hablar a través de las microgotas. La transmisión es desde un día antes del inicio de los síntomas hasta 5 días después de iniciados los mismos. Su contagiosidad es mucho más alta en entornos de gran cercanía y ambientes cerrados, tales como las escuelas, los cuarteles, las empresas, los asilos de ancianos, los hospitales, etcétera. Por esta razón, el entorno laboral, escolar y familiar son muy propicios para la circulación de los virus gripales y es importante cuidar que la gripe no entre en estos lugares Las personas de tercera edad y algunos grupos de personas con ciertas condiciones médicas tienen un mayor riesgo de hospitalización y muerte por neumonía e influenza.
La gripe o influenza se diferencia fundamentalmente del resfriado común en que es más severa y cursa con fiebre alta característica que aparece súbitamente y persiste durante 3 a 4 días, siendo más bien rara en el resfriado común. El dolor de cabeza suele ser intenso, así como son usuales y frecuentemente severos los dolores en músculos y articulaciones, molestias que en el resfriado común son raras o moderadas. La fatiga y debilidad que presentan los adultos con gripe puede ser extrema, pudiendo persistir de 2 a 3 semanas o aún por más tiempo. En el resfriado común la fatiga y debilidad es leve. Otra característica de la influenza es la presencia de postración, que es temprana y prominente. En cuanto al estornudo, es común en el resfriado común y se presenta algunas veces en la gripe. La tos es leve a moderada y seca en el resfriado común e intensa y a veces severa en la influenza. Sin embargo, la gripe también se debe diferenciar de otras infecciones virales que afectan el tracto respiratorio como aquellas causadas por otros picornavirus, adenovirus y coronavirus. Este último puede causar también resfriado común, siendo una variante del mismo el responsable de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) que apareció en el mundo el año pasado. Igualmente, es importante diferenciarlo al inicio del proceso del ántrax por inhalación, enfermedad pulmonar cuyo agente causal de origen bacteriano ha sido utilizado como arma biológica. En cuanto a las complicaciones, éstas son notables en la influenza, presentándose sinusitis, otitis, bronquitis y neumonía bacteriana secundaria o primaria por el virus de la influenza, siendo las más temidas y que pueden tener un curso fatal. También en el caso del asma bronquial hay descompensación y crisis asmática y en el paciente cardiaco puede provocar edema agudo de pulmón. En el caso del resfriado común, las complicaciones se limitan mayormente a una sinusitis (rinosinusitis) y otitis media.
El único medio eficaz contra la gripe o influenza es la vacunación, siendo efectiva, práctica y económica. La vacuna no puede causar gripe ya que contiene solamente partículas virales inactivadas no infecciosas. Se han elaborado dos vacunas contra la influenza: la viva atenuada (LAIV, siglas en inglés) y la trivalente inactivada (TIV, siglas en inglés), siendo esta última la más utilizada. La protección es efectiva aproximadamente dos semanas después de la vacunación y persiste cerca de un año, alcanzándose el nivel más alto de protección cuatro a seis semanas después de la vacunación. En individuos sanos, la eficacia de la vacunación cuando la vacuna y los virus circulantes son antigénicamente similares alcanza del 70% al 90% en la prevención de la gripe. A pesar de la vacunación, algunas personas pueden presentar episodios de influenza, pero sus síntomas son muy leves. Además, como se ha mencionado anteriormente, existen otros virus respiratorios que pueden causar síntomas similares a la gripe y en estos casos la vacuna antigripal no protege. La vacunación contra la influenza es muy segura y provoca muy pocas reacciones secundarias y permite una reducción de las visitas médicas, hospitalizaciones y de la mortalidad con tasas más importantes en poblaciones de alto riesgo. También la vacunación universal disminuiría significativamente la enfermedad febril en adultos y niños, la presencia de otitis media febril en niños, el uso de antibióticos tanto en adultos como en niños así como el ausentismo laboral entre los adultos. Dada la variación de los virus de la influenza y la duración de la inmunidad que da la vacuna, se recomienda realizar la vacunación contra la influenza cada año, ya sea al comienzo del otoño en países templados o al comienzo del período de riesgo en países tropicales, de manera de lograr una mejor protección en el período más crítico que es durante el invierno (para una vacunación óptima se recomienda aplicarla antes de la temporada invernal). Como los virus de la gripe son virus mutantes, es decir, que cambian año tras año, es importante recibir cada año una vacuna actualizada con una nueva fórmula que contenga las tres cepas de virus que más circulan, las que se eligen según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de los centros de control y prevención de enfermedades (CDC) de EUNA.
La vacunación antigripal está recomendada en personas de alto riesgo, como los mayores de 50 años (las personas mayores de 65 años representan el 94% de los casos de mortalidad asociada con la gripe). También los adultos y niños que padecen de enfermedades cardiacas o pulmonares crónicas, diabetes mellitus, asma bronquial, enfermedad renal crónica, cáncer o con terapia inmunosupresora, inmunodeficiencias (incluyendo infección por el VIH). Así también niños y adolescentes con riesgo de padecer el síndrome de Reye (niños y adolescentes en edades de 6 meses a 18 años en tratamiento con ácido acetilsalicílico, por períodos largos). Otras personas de riesgo son pacientes hospitalizados o en unidades de cuidados intensivos, mujeres embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo y niños y personal de guarderías, nidos, escuelas, asilos, etcétera (mayores de 6 meses) que pueden infectar a personas de alto riesgo y el personal de salud que tiene contacto con pacientes de alto riesgo o que trabajan en servicios de hospitalización de pacientes con enfermedades crónicas. Igualmente, el mismo personal de salud mayor de 50 años o que tenga condiciones médicas de alto riesgo. Personas de riesgo moderado son aquellas que están empleadas en empresas, personas que conviven o trabajan con personas de alto riesgo, personas que proveen un servicio esencial para la comunidad: personal médico y paramédico de emergencia, bomberos, maestros, policías y personas que no quieren faltar a un evento, un viaje y todos aquellos que desean evitar la enfermedad. La vacunación contra la influenza también debe ser considerada para adultos jóvenes con mayor riesgo de exposición (v. g., personal militar o estudiantes internados en una institución).
La vacuna antigripal disponible en nuestro medio viene en la presentación de jeringa prellenada y se administra por vía intramuscular: para los bebés y niños pequeños se aplica en la zona anterolateral del muslo, y para los adultos y niños más grandes se aplica en la región deltoidea del brazo. Para los niños mayores de seis meses hasta los ocho años, 1 o 2 dosis (es recomendable administrar 2 dosis con intervalo de 4 semanas a los menores de 9 años). A los niños mayores de 9 años y adultos se administra una sola dosis. Aún cuando la vacuna contra la influenza contiene uno o más antígenos administrados en años previos, es necesaria la vacunación anual con la vacuna actualizada debido a que la inmunidad declina durante el año después de la vacunación. Los efectos adversos son reacciones locales como dolor en el sitio de la aplicación y reacciones sistémicas como fiebre, malestar general y mialgias. En cuanto a la conservación y almacenamiento, la vacuna tiene que ser mantenida en refrigeración entre +2 °C y + 8 °C, y no debe ser congelada. Por otra parte, la terapia antiviral de la gripe consiste en la administración de fármacos antivirales como la amantadina, rimantadina o los inhibidores potentes de la enzima neuraminidasa del virus de la influenza, zanamivir y oseltamivir, aunque estas drogas no están disponibles en el mercado farmacéutico nacional. Estos inhibidores son un avance significativo en el manejo terapéutico de las infecciones por el virus de la gripe tipos A y B. Los dos primeros son para la influenza de tipo A y los dos siguientes para la influenza tipos A y B. Son de administración oral, excepto el zanamivir que es por inhalación. Todas, excepto el zanamivir pueden usarse también preventivamente. Así, son un adyuvante a la vacuna de la gripe para controlar y prevenir la influenza, aunque no son substitutos para la vacunación y ninguna de ellas ha demostrado ser tan efectiva para prevenir las complicaciones serias relacionadas con la gripe. En general, los inhibidores de la neuraminidasa son efectivos en el tratamiento y la profilaxis de la gripe en adultos saludables, son generalmente bien tolerados, pueden reducir las complicaciones y poseen escasa resistencia antiviral.
